甲方： 乙方：
____年____月____日____年____月____日
工伤私了协议书样本
来源：发表时间：2011年04月13日浏览：27414 次
承包合同纠纷买卖合同纠纷租赁合同纠纷加工承揽合同纠纷装饰合同纠纷抵押合同纠纷
协议人：xxxxx厂(以下简称甲方)
协议人：xxx(以下简称乙方)
乙方于____年被甲方聘为该厂工人____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整(48000.00元);
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效